BERITA ACARA PERDAMAIAN
Berita Acara Perdamaian ini dibuat pada hari ini, __________ tanggal __ __________________ ____ jam _______ oleh dan diantara:
Nama : _______________.Tempat/Tanggal Lahir : _______________.Alamat : _______________.No. KTP : _______________.Selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut sebagai “PIHAK PERTAMA” Nama : _______________.Tempat/Tanggal Lahir : _______________.Alamat : _______________.No. KTP : _______________.Selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut sebagai “PIHAK KEDUA”PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dengan ini menerangkan hal-hal sebagai berikut:
(1) Bahwa, pada tanggal __ ___________ ______ diantara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah terjadi perselisihan berupa __________________________________________;
(2) Bahwa, perselisihan tersebut disebabkan karena ___________________________________;
(3) Bahwa, atas terjadinya perselisihan tersebut, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan untuk berdamai dan saling memaafkan;
(4) Bahwa, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dengan ini juga menyatakan untuk tidak saling mengajukan tuntutan hukum satu sama lain, baik tuntutan hukum pidana maupun gugatan perdata;
(5) ______________________________________________.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun pada waktu dan tempat tersebut diatas.
Para Pihak,
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA